SHS/BIO/IBC-COMEST/COVID-19 Vaccines
Paris, 24 Şubat 2021
Orijinali: İngilizce
UNESCO Uluslararası Biyoetik Komitesi (IBC)
ve
UNESCO Bilimsel Bilgi ve Teknoloji Etiği Dünya Komisyonu (COMEST)
Ortak Açıklaması
Giriş
Daha önce COVID-19: Etik Hususlar Üzerine Küresel Görüş'te de belirtildiği üzere COVID-19 salgını, küresel sağlık için dramatik ve acil bir tehdidi, küresel biyoetik içinse bir meydan okumayı temsil etmektedir. Yoksullukla ilişkili hastalıklar veya 2017'de açlık ve önlenebilir nedenlerden 15 yaşın altında 6,3 milyon çocuğun ölmesi[1] gibi ana sağlık sorunlarına ek olarak, 100 milyondan fazla insan Sars-Cov-2'ye yakalanmış, 2 milyondan fazla kişi yaşamını yitirmiş ve daha bulaşıcı ve tehlikeli varyantların evrilmesi tehdidi her zamankinden çok daha olası hale gelmiştir. Bu dönemde aşı geliştirme çabaları da küresel ölçekte eşi görülmemiş bir ölçek ve hızda sürdürülmektedir. Hâlihazırda onaylanarak kullanıma giren çeşitli aşıların geliştirilmesinde gösterilen hız bilimsel ve teknolojik bir başarıdır ve pandemiyi kontrol altına alma umudumuzu temsil etmektedir. Ancak, aşıların, herkes için erişilebilir olmaları zaman alacak ve küresel bir çaba gerektirecektir. Dahası, etkili tedavilerden yoksun bulunmaktayız ve ciddi vakalar için var olan az sayıdaki tedavi pek çok insan için ne kolayca elde edilebilir ne de karşılanabilir durumda. Etik ilkeler, aşıdan öncelikle yararlanacak olanların belirlenmesinde önemli bir rol oynamalıdır.
Virüs davranışında devam eden hızlı değişiklikler ve etkisinin hafifletilmesine yönelik çabalar, UNESCO'nun etik organları olan IBC ve COMEST'in önceki beyanlarının güncellemesi ihtiyacını doğurmaktadır. Eğitim ve bilimle ilgili etik yönlere, aşıların araştırılmasını ve finansmanı, üretimini, kalitesini ve dağıtımını; artan gelir ve fırsat eşitsizliklerini; kırılgan nüfusları ve ülkeleri; aşı karşıtlığını; bilgi ve iletişimi; veri paylaşımını ve gizliliği; herkes için kullanılabilirliği ve sürdürülebilirliği hesaba katarak bir kez daha dikkat çekmek gereklidir.
Bunlar, her insanın temel sağlık hakkına somut bir şekilde saygı göstermenin etik gereklilikleridir.
1. Aşı uygulamasına rağmen devam eden COVID-19'a ilişkin tehditler
Yeni bir patojenin neden olduğu bir pandemi sırasında uygulanacak sağlık politikaları ve sosyal politikalar, özellikle hastalığın farklı dalgaları ve yeni Sars-Cov-2 varyantları ile ortaya çıkan belirsizlikleri hesaba katan sağlam bilimsel kanıtlara dayanmak zorundadır. Siyasi kararlar somut bilimsel bilgiye dayanmalı, ancak meşrulukları asla yalnızca bilim tarafından sağlanmamalıdır. Politikayı, bilimi, diplomasiyi, etiği ve hukuku içeren açık bir diyalog özellikle gereklidir.
Ekonomik perspektifi de dikkate almaya ihtiyaç vardır. Sosyoekonomik durum, sağlığın temel belirleyicilerinden biridir. Pandemiye bağlı yoksullaşma birçok toplumu etkilemektedir ve sağlık durumlarını da etkileyecektir. COVID-19, farklı ülkelerdeki sağlık hizmeti sistemlerinin zayıf yönlerini açık bir şekilde ortaya koymaktadır: yetersiz sayıda sağlık çalışanı, anestezik, oksijen ve ventilatör gibi temel ihtiyaçların olmaması, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatak yetersizliği ve aynı zamanda sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikler ve engeller. IBC ve COMEST, tartışmasız bir hak olan herkesin yeterli sağlık hizmetlerine erişimini sağlamak için ortak bir çaba içinde uluslararası iş birliği çağrısında bulunmaktadır.
Pandemi zamanlarında kırılganlıklar daha da derinleşir ve bireyler daha da savunmasız hale gelir. Yoksulluk, ayrımcılık, cinsiyet, ırk, cinsel yönelim, eşlik eden hastalıklar, bireyin özerkliğinin veya işlevselliğinin kaybı, ileri yaş, engellilik, etnik köken, hapsedilme (mahkumlar), evsizlik, belgesiz göç ve mültecilerin ve vatansız kişilerin statüsüne ilişkin kırılganlıkların unutulmaması özellikle önemlidir (bkz. IBC'nin Mültecilerin Durumu Üzerine Biyoetik Cevap Raporu, 2017). IBC ve COMEST, en savunmasız kişilerin korunmasına yönelik toplu sorumluluklarımızın tanınmasını ve hem sözlü hem de fiziksel her türlü damgalama ve ayrımcılığa karşı koyma ve bunlardan kaçınma ihtiyacını hatırlatır (bkz. IBC’nin Ayrımcılık ve Damgalamaya Yapılmaması Prensibi Üzerine Raporu (2014); ve IBC'nin İnsani Hassasiyet ve Kişisel Bütünlüğe Saygı İlkesi Raporu (2013)). İzolasyon ve karantina gibi tedbirler savunmasız kişileri büyük ölçüde etkilemektedir. Aile içi şiddete ve özellikle orta ve düşük gelirli ülkelerde güvencesiz ekonomik ve sosyal koşullarda yaşayan kişilere özel bir dikkat gösterilmelidir. Ne yazık ki, milyonlarca yerinden edilmiş kişi ve mülteci, aşılama programlarından, hakları ve haysiyetleri ihlal edilerek fiilen dışlanmaktadır. Önemli bir nüfus bölümünü oluşturan bu gruplara yönelik aşılama programları hakkında kamuoyuna çok az açıklama yapılmaktadır.
Bir tedavi bulmanın aciliyeti, araştırmaların sorumlu bir şekilde gerçekleştirilmesini engellememelidir. Araştırmacılar, araştırmanın etik ilkelerine uymalı ve tüm araştırma faaliyetleri, yetkili araştırma etik komiteleri tarafından incelemeye tabi tutulmalıdır. Bu tür bağımsız komiteler kesintisiz olarak işlemeye devam etmelidir.
Önleme
Aşılama planı mevcut olsa bile korunma tedbirleri devam etmelidir. Amerika İnsan Hakları Komisyonu'nun (American Commission on Human Rights - AICHR) devletlerin her türlü korunma tedbirini dikkate almaları gerektiğine karar verdiği göz önünde bulundurulmalıdır[2].
Şu anda COVID-19 için mevcut iyileştirici bir tedavi bulunmadığı ve birçok ülkede, özellikle de düşük ve orta gelirli ülkelerde nüfusu aşılamanın bir yıl veya daha uzun sürebileceği göz önüne alındığında, korunma kilit önemdedir. Şu ana kadar devletler, salgının etkilerini ele almak ve önlemek için karantina, sosyal mesafe, izolasyon, okulların ve işletmelerin kapatılması, ulusal ve uluslararası seyahat kısıtlamaları ve önleyici kişisel ve toplum hijyeni konusunda rehberlik içeren çevreleme önlemlerine odaklanmışlardır. Devletler ayrıca, yararlı olduğu kanıtlanmış basit uygulamalar yoluyla insanlara fiziksel ve zihinsel sağlıklarını nasıl iyileştirebilecekleri konusunda rehberlik edecek kamu kampanyalarını desteklemelidir. Bu uygulamalar, fiziksel egzersiz, daha iyi beslenme, nefes alma teknikleri, meditasyon veya farkındalık ve güneş ışığına maruz kalma olarak sıralanabilir. Bu tip uygulamalar ya ücretsizdir ya da ucuzdur. Ayrıca daha şiddetli COVID-19 vakalarıyla ilişkili kronik hastalıkların etkisini de azaltacaktır.
2. Aşı araştırmalarına ilişkin etik kaygılar
İlk etik gereklilik, güvenli, etkili, ulaşılabilir ve uygun fiyatlı aşıların tedarik edilmesidir ki bu da somut bilimsel metodolojiye uygun araştırma yürütmek ve klinik deneyler gerçekleştirmek anlamına gelir. Aşı keşfine yönelik büyük baskı, sonucun kalitesini ve denemeler sırasında her bir katılımcının güvenlik ve refahının önceliğini sağlamak için gereken süreyi etkilememelidir. Aynı durum sağlık otoriteleri için de geçerlidir. Sağlık otoritelerinin deneysel aşamadan endüstriyel ölçekli üretime ve dağıtıma geçiş sırasında değerlendirme ve takip kalitesinden ödün vermemesi gereklidir.
Hâlihazırda onaylanmış olan farklı aşıların karşılaştırmalı değerlendirilmesinde hem bilimsel hem de etik açıdan olası bir sorun çıkabilir. Bu tür değerlendirmeler, tüm vakaların dahil edildiği, eldeki bütün verileri kullanarak gerçekleştirilmelidir. Tüm çalışmalar hakemli dergilerde gecikmeksizin yayınlanmalıdır. Onaylı aşıların sayısı arttıkça, plasebo kullanımı da bir sorun haline gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO-DSÖ) ile bağlantılı bir uzman grubu, dünya çapında aşılanan kişilerin oranı hala çok az olduğundan[3], gerçekleştirilecek faz çalışmalarında plasebo kullanımının devam etmesi gerektiğini savunmuştur. Bununla birlikte, aşının acil kullanımına onay veren ülkelerde araştırmacılar, plasebo-kontrollü klinik araştırmalar için izin alamayacaklarından, klinik deneylerin aşıya erişimi olmayan ülkelere kaydırılması yoluna gidebilirler; aşıya eşit erişim olmamasından kaynaklanan bu durum bir çifte standart ortaya çıkarmaktadır ve kabul edilemez. Bu argümanlar, HIV deneylerinde de kullanılmış, çeşitli araştırmacılar ve yayınlar, dezavantajlı nüfusların istismar edilmesine işaret eden benzer durumlarda plasebo kullanımına karşı durmuşlardır.[4],[5],[6]
Hızlı yayılan varyantların ortaya çıkmasıyla birlikte, acilen aşı geliştirme sürecini hızlandırmaya ve mümkün olduğunca çok seçeneğe ihtiyaç vardır. İnsan-inokülasyon deneylerinin yapılabilirliğindeki zorluklar artıları[7] ve eksileri[8] ile tartışılmıştır. Her durumda, tüm araştırmalar, uygun risk-fayda analizlerine sahip bağımsız etik kurulların incelemesi altında yürütülmeli ve araştırmacılar, çalışmayla ilgili tüm riskler konusunda gönüllüleri tam olarak bilgilendirmelidir. Gönüllülerin aldığı riski hafifletecek etkili bir farmakolojik tedavinin olmaması yanında, daha bulaştırıcı ve ölümcül yeni varyantların ortaya çıkması ile risklerin daha da artması bu kapsamda ele alınmalıdır. Etik kurullar, mutant varyantların ortaya çıkışı ve aşılamanın dağıtımı konularında zamana karşı yarışıldığı için, plasebo kullanımına ilişkin koşulları sürekli olarak gözden geçirmelidir.
Küresel ölçekte bir aşılama kampanyası yürütüldüğünde, başarı yalnızca bir ürünün kendi başına etkili olmasına değil, aynı zamanda sahada nasıl uygulandığına da bağlıdır. Bu nedenle, farmako-epidemiyoloji, lojistik ve tedarik zincirleri ile ilgili araştırmalar ihmal edilmemeli ve desteklenmelidir. İleri teknoloji aşıların taşınması, depolanması ve dağıtımı için özel kurallar yerine getirilmelidir. Mali darboğazlar bağışlarla çözülse bile, bazı ülkelerin bu tür aşıların dağıtımı için yeterli altyapısı bulunmamaktadır ve bu da bir erişim eşitsizliği yaratmaktadır. Eşitlikçi aşı dağıtımını sağlamak için gereken altyapısal ve lojistik eksiklikler, zengin ve yoksul arasındaki mevcut ayrımları şiddetlendirerek, düşük ve orta gelirli ülkeleri yalnızca belirli aşı türlerine erişecek biçimde kısıtlamaktadır. COVID-19 Aşıları Küresel Erişim (COVID-19 Vaccines Global Access-COVAX) girişimi ayrımcılığa yol açmamalı veya bağış yapanlar "birinci sınıf" aşılardan yararlanırken bağış alanların "ikinci sınıf" aşılardan yararlanacağı bir durum yaratmamalıdır. Tüm aşılar için katı bilimsel kriterler ile etkililik ve güvenliliğin açık ve net bir şekilde saptanması bu yükü hafifletecektir.
Aşı araştırması için dile getirilen tüm etik kaygılar, birçoğu manşetlere çıktıktan ve yoğun bir şekilde pazarlandıktan sonra yararsız olduğu kanıtlanan farmakolojik tedavilerle ilgili araştırmalar için de geçerlidir. COVAX girişiminin temellerinden birinin de ilaç geliştirme ve iyileştirilmiş erişilebilirliği ve satın alınabilirliği desteklemekle ilgili olduğu unutulmamalıdır.
Salgına hızla yanıt vermenin aciliyetine rağmen, araştırma bütünlüğü ilkeleri asla ihlal edilmemelidir. Nitelikli etik komitelerin gözetimindeki sorumlu araştırma uygulamaları, sürdürülebilir çözümler bulmak için gerçekten güvenilir olan tek dayanaktır.
3. Maliyet, üretim ve dağıtım: Küresel kamu malı olarak aşılar
Aşıların tüm ülkelerde herkes için erişebilir olması temel bir etik meselesidir. Tüm bireylerin uygun fiyatlı aşılara erişimini sağlama ihtiyacı, son derece önemli bir etik konudur. En gelişmiş ülkelerin, düşük ve orta gelirli ülkelerin (Low and Middle Income Countries - LMIC) aleyhine bir şekilde daha başlangıç aşamasındayken aşı üretimini satın alma riski bulunmaktadır. IBC ve COMEST, bu riskin üstesinden gelmek için COVAX girişimini (WHO, GAVI, CEPI) desteklemektedir. COVAX'ın LMIC'lerin ihtiyaçlarını karşılamasını sağlamak için daha fazla finansal desteğe ihtiyaç duyulmaktadır.
Pandemiler, ülkelerin birbirine ne kadar bağımlı olduğunu göstermiştir. IBC ve COMEST, uluslararası ölçekte iş birliği ve dayanışma çağrısında bulunmaktadır. IBC ve COMEST, “aşı milliyetçiliğini” kesin bir şekilde reddetmektedir zira bu “yağmacı acelecilik” -bir başka deyişle siyasi-ekonomik bir gücün kendi vatandaşlarına sağlamak üzere aşırı dozlarda aşı satın alması- küresel düzeyde adaletsizliğe sebep olmaktadır (Kanada tüm nüfusunu beş kere[9], ABD dört ve AB ise üç kere aşılayabilecek kadar aşırı miktarda aşı satın almıştır.). Ulusal ve bölgesel hükümetlerin sınır ötesi sorumlulukları vardır. Ayrıca, ihtiyaç duyulan dayanışmayı baltalamaya çalışan kişi veya gruplarla ilişkilendirilebilecek her türlü insan ticareti ve/veya yolsuzluğa karşı da tedbirler alınması çağrısında bulunuyoruz. Ön saflarda yer alan sağlık çalışanları ve yaşlılar gibi belirli nüfuslara ilk aşamada öncelik verilmesi anlaşılabilir bir durumdur. Bu savunmasız nüfuslar, her ülkede benzerdir ve farklı ülkelerde belirli hususlara izin veren belirli farklılıklar da vardır.
Ancak aşı üretimi hızlandıkça, tüm ülkelerde herkesin aşıya erişiminin sağlanması gerekmektedir.
Küresel salgının olağanüstü koşulları, mevcut patentleme ve mülkiyet hakları düzenlemesinin uygunluğu konusunda etik kaygılar doğurmaktadır. Bu salgının sebep olduğu küresel zorluk, eşitlik, adalet ve dayanışma üzerine inşa edilmiş karşılıklar verilmesini gerektirmektedir.
Mülkiyet haklarının, araştırma özgürlüğü ve mülk edinme hakkı gibi bazı temel özgürlükleri koruduğunun farkındayız, ancak olağanüstü bir bağlam, olağanüstü tedbirlere duyulan ihtiyaca vurgu yapmaktadır. Ayrıca, kamu kurumlarında (üniversiteler ve kamu araştırma kurumları gibi) bilim insanları tarafından yürütülen ilk araştırmalarla yapılan temel katkılar olmadan aşıların hızlı bir şekilde geliştirilmesinin mümkün olamayacağına dikkat çekmekteyiz. Özel şirketler, akademik keşifleri hızla geliştirmek ve klinik olarak ilgili ürünlere dönüştürmek ve büyük ölçekli klinik araştırmalar kurmak için büyük çaba sarf etmişlerdir. Devamında, aşıların ilaç endüstrisi tarafından geliştirilmesi, genellikle kamu akademik kurumları ile iş birliği içinde, kamu fonlarıyla da desteklenmiştir. Bu kamu-özel girişim ortaklığı, aşıların rekor bir sürede üretilmesini sağlayarak özel şirketlere küresel bir perspektiften kamu yararına katkıda bulunmak için tarihi bir fırsat sunmuştur. Nihayetinde amaç, aşıları makul bir maliyetle herkesin kullanımına sunmak olmalıdır. Fikri mülkiyetin paylaşılması önemlidir, böylece diğer ülkelerdeki üreticiler de aşıların herkese ulaştırılmasını artırabilir. Aşılar, küresel kamu malları olarak değerlendirilmelidir.
Aşılara küresel erişimde gerçek adaletin sağlanabilmesi için sağlığın, ortak etik çerçevesinde, bölgesel sınırı olmayan küresel bir ortak mal olarak tanınması ile birlikte ekonomik ve politik anlaşmalar ve sözleşmeler için yeni küresel yasal araçlar gereklidir. Ticaretle Bağlantılı Fikri Mülkiyet Hakları Anlaşması (The Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights - TRIPS) ve Dünya Ticaret Örgütü'nün (World Trade Organization - WTO) anlaşmaları, pandemi gibi durumları yönetmek için tasarlanmamıştır. Herkesin bu bilimsel gelişmelere erişim hakkını sağlamak için halk sağlığında TRIPS anlaşmasına ilişkin Doha Deklarasyonunu'u[10] kullanmak bir olasılıktır. Bununla birlikte, COVID-19 aşısının erişilebilirliği, satın alınabilirliği ve dağıtımı sorununun çözümü sadece bu mevcut anlaşmalarda aranmamalıdır. Aşıların verimli bir şekilde geliştirilmesine ve üretilmesine olanak sağlamak için yeni küresel yaklaşımlar ve mekanizmalar acilen uygulamaya konulmalı ve aynı zamanda herkesin adil koşullar altında erişimini garanti altına alacak gerekli yatırımlar desteklemelidir. Örneğin COVAX girişimi, "COVID-19'u önlemek, tespit etmek, tedavi etmek ve yenmek için mevcut tüm araçlara eşit erişim" için birlikte çalışmak amacıyla 190'dan fazla ülkenin katılımını güvence altına almıştır. Ocak 2021 itibariyle, COVAX iki milyar doz aşı tutarında sözleşme imzalanmasını sağlamıştır.
Bir diğer konu da aşı üretimine ilişkin iş modelidir. IBC ve COMEST, ilaç endüstrilerinin, mümkün olan en yüksek etkinlikte aşı üretebilen ve ihtiyaç duyulan yerlere hızlı dağıtımı kolaylaştıran tesislere yatırım yapma sorumluluğunun da altını çizmektedir. Avrupa Birliği ve Afrika Birliği gibi belirli ulusal ve bölgesel yapıların yoğun ön siparişleri, sağlığın diğer pazarlardan farklı şekilde ele alınması gerektiğini ve bu temel alandaki yatırımların ve getirilerin ötekileştirilmiş olanların refahından ödün vermeyecek şekilde düzenlemesinin uluslararası ekonomik, bilimsel ve etik çerçeveler gerektirdiğini göstermektedir.
4. Kırılganlıklar ve adil dağıtım
Aşıların küresel talebi karşılamaya yetecek sayıda üretilmesi durumunda, dünya çapında eşzamanlı dağıtımı sağlamak yine de imkânsız olacaktır. Adil/eşitlikçi dağıtım için etik kriter nedir? İlk sırada kimler olmalıdır? IBC ve COMEST hem klinik hem de halk sağlığı etiği ilkelerini birleştirerek ve her ikisinde de ulusal ve küresel düzeyde ortaya çıkan sorunları dikkate alarak üretilmekte olan COVID-19 aşılarının nasıl adil bir şekilde tahsis edilip dağıtılacağına karar vermek için açık bir uluslararası diyaloğun gerekliliğine dikkat çekmiştir.
Aşılamanın temel amacı, hastalığın yayılmasını önlemek ve şiddetini azaltmaktır (doğrudan koruma). “Sürü bağışıklığını” (dolaylı koruma) sağlamak amacıyla nüfusun yeterli bir yüzdesi aşılandığında pandemi nihayet kontrol edilebilmiş olur.
Aşı klinik araştırmalarının SARS-CoV-2 ve varyantlarının bulaşabilirliğini ölçmediğini ve mevcut aşıların yakın zamanda keşfedilen varyantlara karşı etkinliğinin, aşılar onaylandığı sırada bilinemeyebileceğini unutmamak önemlidir.
Aşılamanın bir başka etkisi de sağlık çalışanları üzerindeki baskıyı ve sağlık sisteminin çökmesine neden olabilecek olan aşırı kaynak talebi riskini azaltmaktır. Son olarak, ekonomik aktivitenin toparlanmasını kolaylaştıracaktır. LMIC'ler, karantina önlemlerinin etkilerini yönetmek için daha az finansal etki gücüne sahiptir ve bu nedenle çifte darbe alacaklardır. Daha az kaynak ve az gelişmiş sosyal koruma sistemleri nedeniyle daha şiddetli hale gelen ekonomik etki, sağlık üzerindeki etkisini de artırır.
Bu nedenle, bu pandemiye ilişkin kıt kaynaklar bağlamında bir aşılama stratejisi geliştirmek için dikkate alınması gereken dört ana risk vardır:
• Komorbidite ve ölümle ilişkili riskler;
• Maruz kalma riski;
• Bulaş riski;
• Sosyoekonomik risk (akıl sağlığı, eğitim ve seyahat kısıtlamaları da dâhil).
Bunların her biri, pandeminin durumuna bağlı olarak farklı bir hiyerarşiye veya yaygınlığa sahip olabilir. Örneğin, bir dalganın insanların sağlığı ve yaşamları üzerinde yıkıcı etkilere sahip olduğu bir bağlamda, komorbidite ve ölüm riski ağır basmalıdır. Ek olarak, sağlık hizmetlerinde ve temel işlerde çalışanların konumu ile mütekabiliyet ve dayanışma ilkesi dikkate alındığında, maruz kalma riski önemli bir rol oynamalıdır. En fazla maruz kalan profesyoneller, topluluk tarafından yeterince tazmin edilmelidir.
En fazla sayıda insanın yararına dayalı faydacı bir yaklaşım, etik açıdan tek kriter olarak kabul edilemez. Hak, eşitlik, savunmasızlıktan korunma, mütekabiliyet ve çocukların yüksek yararı gibi ilgili diğer etik ilkeler ve değerler de dikkate alınmalıdır. Ayrıca, adil dağıtım ve önceliklendirme konusundaki kararlar, multidisipliner bir uzmanlar grubunun tavsiyelerine dayanmalıdır. Bilim insanlarının görüşleri bu konularla doğrudan ilgilidir, ancak etik kaygılar ve karar vermeyi gerektiren bu tür çok yönlü ikilemleri çözmek için yeterli değildir. Biyoetik, hukuk, ekonomi ve sosyoloji alanlarındaki uzmanların katılımı, multidisipliner bir öneriye dayalı bir önceliklendirme geliştirmek için vazgeçilmezdir. IBC ve COMEST gibi biyoetik kurulların mevcut yapısı ve farklı disiplinlerden uzmanları bir araya getirmeleri güzel bir örnektir.
Belirli grupların savunmasızlığı, aşılama önceliklerinin belirlenmesinde merkezi bir rol oynamalıdır. Etik bilimciler ve bilim insanları, vatandaşların bakış açısını dikkate alarak disiplinler arası bir bağlamda (psikososyal kırılganlıklara da odaklanmak için) çalışmalıdır. Bu bağlamda, IBC ve COMEST hem uzmanların rolü hem de geniş topluluk katılımını göz önünde bulundurarak, genel etik ilkelere (adalet, eşitlik, dayanışma) saygı göstermenin, kültürel/yerel-özel bağlamlarda esnek olmanın ve bilimsel ve etik gerekçeli, şeffaf disiplinler arası yönergeler geliştirmenin gerekli olduğunu düşünmektedir.
Dikkate alınması gereken iki ana alan mevcuttur:
Aşıların adil dağıtımını sağlamak için spesifik etik ana hatlar:
Bunlar, DSÖ’nün, aşı dağıtımının başlangıç safhası için üç aşama öneren COVAX girişiminin teklifiyle oldukça uyumlu/anlaşmalı bir şekilde yapılmalıdır: İlk aşamada, aşılanması öncelikli olarak hedeflenen ilk üç grubun -sağlık çalışanları, yaşlılar ve eşlik eden hastalığı olanlar- %20'sini aşılamaya yetecek kadar aşı edinmeye ihtiyaç vardır: sağlık çalışanları, yaşlılar ve eşlik eden hastalıkları olan kişiler.[11] Şeffaflık ve kamunun katılımı da aşılama stratejisi geliştirmede önemli bir rol oynar. Güven sadece aşı ile değil, aynı zamanda önceliklendirme stratejisiyle de ilgilidir. Dayanışma güvene ihtiyaç duyar ve hem güven hem de dayanışmaya ulaşmak için şeffaflık esastır.
Hükümetler, aşıların önceliklendirilmesine ilişkin politikalarını şeffaf ve açık bir şekilde beyan etmelidir. Kamusal politika uygulaması kapsayıcı olmalı ve yukarıda belirtilen etik ilkelere dayanmalıdır.
5. Tavsiyelere zorunlu veya gönüllü bağlılık
IBC ve COMEST, aşıların bireysel ve toplumsal düzeylerde önemini göstermeyi amaçlayan bilgilendirme, iletişim ve eğitim kampanyalarının önemini vurgulamaktadır. Bu, küresel düzeyde kendiliğinden katılıma ulaşmayı amaçlamaktadır. Eğitim çabası ve iletişim taahhüdü (sağlık okuryazarlığı) ne kadar fazlaysa, gönüllü olarak aşı olacak kişi sayısı o kadar fazla olacaktır. Aşılara halkın güveninin kazanılması ve toplumsal/sürü bağışıklığının sağlanması için çok önemlidir. Etkili COVID-19 aşıları geliştirildikçe, aşıya duyulan güveni sarsmaya yönelik tehditlere açıkça daha güçlü şekilde meydan okunabilir.
Zorunlu aşılama her ülkenin kendi koşullarında epidemiyolojik durum ve tıbbi/sosyo-ekonomik sürdürülebilirlik çerçevesinde tartışma konusu olabilir. Bununla birlikte, IBC ve COMEST, aşılama stratejisinin bilgi ve eğitime dayalı, zorunlu olmayan, cezalandırıcı olmayan bir modele dayanması gerektiğini düşünmektedir. Buna ek olarak, ikna çabaları-hatırlatmalar, en erdemli tavırları ve dayanışma kararlarını etik bir bakış açısıyla teşvik ederken aynı zamanda kişisel özerkliği de koruyarak geliştirilecek stratejide ilginç bir yol oynayabilir. IBC'nin sağlıkla ilgili bireysel sorumluluk ilkesine ilişkin raporunda (2019) açıklandığı üzere, ikna çabaları/hatırlatmalar yoluyla, herhangi bir kısıtlama veya yasaklama getirmeden sağlıklı davranışlar teşvik edilmeye çalışılmaktadır. Bu nedenle ikna çabaları/hatırlatmalar, bir yandan eğitim ve bilgi diğer yandan ise zorlama ve yasaklama arasında bir ara öneri olarak gündeme getirilebilir. En kırılgan kesimler kamu kurumlarına genellikle daha az güven duyduğu için, aşılarla ilgili doğrulanmış tüm bilgilerin vatandaşlar için kolayca erişilebilir olmasını sağlamak amacıyla kamu kampanyalarına ihtiyacımız bulunmaktadır. Göçmenler ve azınlıklar gibi ulaşılması zor topluluklar, çabamızın en büyüğünü hak etmektedir. Öte yandan, pandemi konusunu ele alan bir stratejide kullanılan dil ve terimler, en erdemli kararı teşvik etmek için oldukça önemlidir. Örneğin, “zorunlu olmayan aşılama” ifadesi, “gönüllü aşılama” ifadesinden daha uygun olabilir, çünkü ilk ifadeyi kullanmak, aşıyı kabul etme ya da kabul etmeme kararının karşılaştırılmasına vurgu yapmaktadır. Bu nedenle, her ikisi de yasal açıdan kabul edilebilir olsa da yalnızca birincisi etik olarak doğru olmalıdır.
Bu meyanda zorunlu olmayan model aşı reddinin temel haklar (özellikle sağlığa veya işe erişim hakkı) açısından birey için herhangi bir sonucu olmayacağı anlamına gelmektedir. Halk sağlığı politikalarının, kendi iradeleri ile sağlıksız yaşam tarzına uygun davranışları seçen bireylere karşı gereksiz yere ayrımcılık yapmaması gerektiğini bireysel sorumluluk üzerine hazırlanan IBC Raporunda kabul etmekteyiz. Biyoetik ve İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi'nin (Universal Declaration on Bioethics and Human Rights - UDBHR) 5. Maddesi, bu tür kişilerin de kararlarına saygı gösterilmesi hakkına sahip olmasını talep etmektedir. IBC raporu ayrıca şunu da eklemektedir: "Sorumluluğu geriye dönük bir şekilde kullanmak, hastayı (sağlık durumunun yanı sıra) davranışından dolayı cezalandırmak etik açıdan savunulamaz." Ayrıca kişiler ihtiyaç duydukları sağlık hizmetini karşılayamıyorlarsa özerkliklerine ve bireysel sorumluluklarına saygı gösterme bahanesiyle kişilere tedavi sunmayı reddetmek ve onları kendi imkânlarına terk etmek de etik değildir. Sağlıkta eşitsizlikler mevcuttur; bunlar bireyin kendi seçimlerinin, sosyo-ekonomik koşulların, politik durumun, çevresel koşulların ve hatta genetik yatkınlıkların bir sonucu olabilir veya olmayabilir. Sağlık için bireysel sorumluluğu teşvik etmek, bu tür sağlık hizmetleri eşitsizliklerinin devam etmesine izin vermek anlamına gelmez.
Bununla beraber, DSÖ'nün açıklamaları ve bireysel sorumluluk ilkesini yeniden yapılandıran IBC raporunda da belirtildiği gibi, bazılarına göre, özellikle istisnai tehlikeli bulaşıcı hastalık salgınları gibi[12] acil ve güvenliğe ilişkin durumlarda özgürlüklerin baskılanması veya kısıtlanması haklı gösterilebilir. Bu, Ebola salgınında geçerliydi, ancak görüldüğü kadarıyla COVID-19 için durum farklıdır. Yeni ve daha bulaşıcı varyantların ortaya çıkması bu durumu değiştirebilir. Ancak, pandemi koşullarında bile insan haklarına getirilen kısıtlamalar, IACHR Res. 1/2020 tarafından ifade edilen uluslararası hukuk standartlarına uymalıdır: “COVID-19 pandemisi kapsamında sağlığı korumak için insan haklarına getirilen her türlü kısıtlama veya sınırlamalarda, devletler uluslararası insan hakları hukuku gerekliliklerini yerine getirmelidir. Bu tür kısıtlamalar özellikle, yasallık ilkesine uymalı, demokratik toplum yapısıyla bağdaşmalı, ve kesinlikle sağlığın korunması gibi meşru bir amacın gerçekleştirilmesiyle orantılı olmalıdır.”
6. Farkındalık ve sorumluluğu artırmak için bilgi ve iletişim
IBC ve COMEST, toplum için yeterli bilgi ve iletişimin yüksek öneminin altını çizmekte ve nasıl olması gerektiğini şu şekilde belirtmektedir:
Aşılama karşıtı hareketlere bilimsel kibirle değil, açıklıkla yaklaşılmalıdır: güven, yalnızca saygılı bir diyalogdan ve aşıların arkasındaki bilimsel uygulamaları eleştirel ve açık bir şekilde tartışmaya davet ederek gelişebilir. Aşı programları için stratejiler, aşılara karşı bireysel sosyal ve kültürel tutumu göz önünde bulundurarak, "aşıya hayır" duruşu ile "aşı tereddüdünü" ayırt etmelidir. Dezenformasyon ve yanlış bilgilendirme kaynaklarının (sahte haberler) takibi ve bunlara karşı argümanların sağlanması spesifik bir ihtiyaçtır.
7. Veri ve sonuçların paylaşımı (bilimde açıklık)
Salgının küresel doğası ışığında, araştırmanın faydalarını paylaşmak için COVID-19 üzerinde çalışan tüm farklı sektörlerde uluslararası iş birliğine ihtiyaç vardır. Şirketler ve araştırmacılar arasında daha fazla şeffaflık ve veri paylaşımı olması, bir ilacın güvenliliği ve etkililiğinin değerlendirilmesi için önemlidir, ancak aşılara erişimi artırmada da önemli bir rol oynayabilir. Sanayi, akademik kurumlar ve araştırma kurumları ile hükümetler arasındaki küresel iş birliği aşıların geliştirilmesini hızlandırabilir. IBC'nin Büyük Veri ve Sağlık Raporunda (2017) ifade edildiği gibi, büyük veri insanlığın ortak yararı olarak somutlaştırılabilir. Dolayısıyla dayanışma, verilerin ikincil kullanımı bağlamında da temel bir rol oynamalıdır. İnsan topluluğunun üyeleri olarak herkesin dayanışması, kişisel yaşamımızın gelişmesine bir sınır veya engel oluşturmaz aksine bu olasılığın gerçekleşmesi için gereklidir. İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi bu fikri şöyle özetlemektedir: “Herkesin, kendi kişiliğinin tek başına özgür ve tam gelişmesini mümkün kılan cemiyete karşı görevleri vardır" (madde 29.1).
IBC, dayanışmayı iyileştirme ihtiyacını yalnızca vatandaşların kamu yararı için verilerini paylaşmalarına veya bağışlamalarına izin vermek amacıyla değil aynı zamanda şirketleri ve özel aktörleri de çalışmalarını aynı amaçla paylaşmaya teşvik etme sebebiyle de tekrarlamaktadır.
Sağlık verilerini, takma ad (rumuz) kullanmak gibi gizliliği garanti altına alan tekniklerle paylaşmak, COVID-19'u ele almak için tedaviler ve stratejiler geliştirmenin en iyi yollarından biridir. Takma adlandırma, bireysel haklarla kamu yararı arasında denge kurmanın bir yolu olabilir.
Dijital teknolojiler salgında temel bir rol oynamaya başlamıştır. Temas takibi ve kendi kendine raporlama için zaten yaygın olarak kullanılmakta olan bu teknolojiler test sonuçlarını ve aşılama durumunu kaydetmek için de giderek daha fazla kullanıma girmektedir. COMEST'in Robotik Etiği Raporu (2017) ile Nesnelerin İnternetinin Etik Etkileri Üzerine Raporu'nda (yakında çıkacak) ve Yapay Zekâ Etiği Ön Çalışması'nda (2019) öne sürdüğü üzere, bu teknolojilerin insan haklarına her zaman saygı duyması ve mahremiyet ve özerklik gibi bireysel değerlerin yanı sıra dayanışma ve kapsayıcılık gibi kolektif değerleri de desteklemesi çok önemlidir. Dahası, bu teknolojiler asla tek başına nihai çözüm olarak görülmemelidir: teknolojik müdahaleler kriz durumlarında çökmeyen ve uyum gösterebilen sağlık altyapılarının geliştirilmesi, yaşlılar için daha iyi konutların inşa edilmesi, toplu taşımaya yatırım yapılması ve yoksun bölgelerde kentsel dönüşüm planları gibi her zaman başka toplumsal müdahalelerle tamamlanmalıdır.
8. Sürdürülebilirlik
Mevcut pandemi, zoonoz riskini azaltmak ve gelecekteki pandemilerin zararlı etkilerini en aza indirmek amacıyla sürdürülebilir ekosistemlere uygun koşulları şekillendirmenin aciliyetini ortaya koymaktadır. Bu nedenle COMEST'in Su Etiği Raporunda (2018) tartışıldığı gibi hem insani hem de çevresel açıdan sürdürülebilirlik, politika oluşturmada merkezi bir önceliğe sahip olmalıdır.
[1] UNICEF, WHO, World Bank Group, “A child under 15 dies every five seconds around the world – UN report,” Press release (September 2018).
[2] Resolution 1/2020 “Pandemic and Human Rights in the Americas” and Resolution 4/2020 “Human Rights of persons with COVID-19”.
[3] WHO Ad Hoc Expert Group on the Next Steps for COVID-19 Vaccine Evaluation, 2021. Placebo- Controlled Trials of COVID-19 Vaccines – Why We Still Need Them. New England Journal of Medicine, 384(2), p.e2.
[4] UNAIDS/WHO, 2010. Ethical Considerations in biomedical HIV trials.
[5] Macklin, R. Double standards in medical research in developing countries. Cambridge University Press, 2004, Cambridge, 280 p
[6] Greco, D.B., 2000. Revising the declaration of Helsinki: ethics vs economics or the fallacy of urgency. Canadian HIV/AIDS policy & law review, 5(4), pp.98-101.
[8] Kahn, J.P., Henry, L.M., Mastroianni, A.C., Chen, W.H. and Macklin, R., 2020. Opinion: For now, it’s unethical to use human challenge studies for SARS-CoV-2 vaccine development. Proceedings of the National Academy of Sciences, 117(46), pp.28538-28542.
[9] Sandrine Rastello, Kait Bolongaro, “Canada Has Reserved More Vaccine Doses Per Person Than Anywhere,” Bloomber News, 7 December 2020.
[10] DOHA Declaration – it refers to several aspects of TRIPS, including the right to grant compulsory lic enses and the freedom to determine the grounds upon which licences are granted, the right to determi ne what constitutes a national emergency and circumstances of extreme urgency, and the freedom to establish the regime of exhaustion of intellectual property right. Available at https://www.who.int/medic ines/areas/policy/doha_declaration/en/
[11] WHO, Access and allocation: how will there be fair and equitable allocation of limited supplies? Online article, 12 January 2021.